Saúde e sociedade, Solidariedade e liberdade

NÃO VOU FALAR do Hospital [de Santa Maria]. Outros o farão. Conheço mal a sua história. Sei que terá sido decidido em 1934 e desenhado por Hermann Diestel em 1938. Dizem que os planos de Santa Maria e de S. João, no Porto, são iguais e que deveriam ser de hospitais a construir na Alemanha. Não foram, por causa da guerra. Diz também a lenda que o projecto era vantajoso: saía mais barato sendo para dois! Foi iniciada a construção em 1940, concluída a obra em 1953 e inaugurado a 27 de Abril. Ainda me lembro dos ecos da sua inauguração que chegaram a Trás-os-Montes, assim como, poucos anos depois, os da abertura do S. João. Eram consideradas obras excepcionais, de relevo internacional.

Santa Maria faz portanto agora 75 anos de decisão, 69 de construção, 56 de inauguração e 55 de início da operação. Parabéns pois. Aos seus dirigentes, aos que aqui trabalham e sobretudo aos que aqui foram tratados. Outros vos falarão do Hospital, das suas várias fases de vida e dos melhoramentos recentes que, segundo se diz, têm sido realmente importantes. Não vos posso dar testemunho pessoal, dado que, por sorte minha, não sou frequentador de hospitais. Por enquanto. Mas não esqueço uma frase de João Lobo Antunes, ouvida na rádio, creio eu. Dizia ele que, de manhã, quando se dirigia para aqui, para o trabalho, se sentia feliz. É tão raro ouvir tal que nunca mais esqueci. Pode ser “coisa” dele, esta atitude, mas não poderia ser verdade se o Hospital não oferecesse alguns motivos para essa felicidade. Espero que ele nos diga porquê.

Parece, de qualquer modo, ser verdade que este hospital vive um ciclo de transformação e de modernização que muitos consideram exemplar. Regozijo-me com o facto. Não é frequente ver velhas e gastas instituições serem capazes de se renovar e de transformar os seus hábitos. Parabéns também por isso.

Os anos 50, de criação deste hospital e do de S. João, foram anos importantes em Portugal. Para todos os efeitos, tínhamos saído da guerra sem nela participar. Havia reservas e meios. O regime julgava-se seguro e esperava ser reconhecido internacionalmente, por todos os países do mundo, na ONU, e especialmente pelas democracias ocidentais, na NATO. O que veio a acontecer. Até à ligação à OCDE e à fundação da EFTA, esta última em 1959. O regime, já com cerca de trinta anos, não cedia nas liberdades, mas preparava-se para um esforço extraordinário. Nas infra-estruturas (estradas, barragens, produção e distribuição de energia, organização das corporações, produção de adubos, cimentos e aço...), nas Obras Públicas, no planeamento (Planos de Fomento), na Assistência e na Saúde. Os dois grandes hospitais fazem parte desse esforço. A criação da Fundação Gulbenkian, quase na mesma altura, foi o mais fértil acto de sorte de que os Portugueses jamais beneficiaram e que não deixou de ter efeitos profundos na saúde. Logo a seguir, a criação da Radiotelevisão deu nova dimensão à comunicação, à informação e à integração do espaço, português.

Começa nesta altura um processo gradual de melhoramento da situação social dos Portugueses, com especial relevo para a Assistência e a Saúde. Até então, os Portugueses viviam um estado de pobreza raro na Europa, talvez único, deixando de lado a Espanha, saída de uma guerra civil. No final dos anos quarenta, apenas uma muito pequena minoria tinha acesso a serviços hospitalares e a ajudas assistenciais. Depois, lentamente, talvez mesmo muito lentamente, os apoios vão-se alargando. Os beneficiários da Previdência, por exemplo, começam a ter acesso aos cuidados hospitalares. Mas ainda se trata de uma pequena parte, menos de trezentas mil pessoas. Tal como na Segurança Social: em 1960, apenas 120.000 pessoas usufruem de pensões, o que compara com as actuais 2 milhões e meio! Na saúde, todavia, o crescimento virá a ser mais significativo e ilustrado pelo número de pessoas assistidas pelos serviços médico-sociais da Previdência. Pouco mais de 300.000 no início dos anos cinquenta. Um milhão e meio em 1960. Cinco milhões em 1970 e sete milhões em 1975.

Desde estes anos cinquenta até hoje, o progresso e a expansão foram constantes. Consistentes até 1974 e acelerados depois do 25 de Abril. Todos os indicadores revelam mudanças importantes. Nem todos são de interpretação simples, dado que os modos de organização e os métodos de administração dos cuidados de saúde são hoje muito diferentes do que eram há três ou quatro décadas. Apesar disso, é possível ver os progressos na cobertura nacional, no acesso dos cidadãos aos serviços e no alargamento do pessoal médico e paramédico em serviço.

O número de médicos passou de cerca de 6.000 para mais de 35.000. Podem distinguir-se três períodos. O primeiro, de crescimento lento, até 1975. O segundo, de aumento rápido, de 1975 ao final da década de oitenta. O terceiro, de estabilização e de desenvolvimento gradual, desde então. De pouco menos de 80 médicos por 100.000 habitantes, em 1960, chegou-se actualmente a uma taxa de mais de 300. Aumentos semelhantes verificaram-se ainda com as outras profissões: dentistas, enfermeiros e técnicos de diagnóstico.

Uma avaliação da eficácia e dos resultados de um serviço público de saúde não se pode fazer apenas a partir dos dados quantitativos. Mas a verdade é que o sistema conheceu um crescimento considerável. Este poderá ser confirmado pelas informações relativas ao acesso aos estabelecimentos de saúde públicos. Os internamentos passaram de 460.000 por ano para perto de dois milhões. As consultas de cerca de 8 para mais de 43 milhões por ano, o que equivale a 4,2 por habitante. As urgências saltaram de 588.000 para 15 milhões por ano.

A assistência ao parto registou igualmente uma evolução notável. No início deste período, apenas 18% dos partos ocorriam com assistência médica em estabelecimentos hospitalares e equiparados. Hoje, é praticamente a totalidade dos partos que se verifica nessa situação. Também a propósito deste indicador se pode distinguir uma primeira fase de crescimento lento, até ao princípio da década de setenta; e uma segunda, a partir de então, de progresso rápido.

A mortalidade materna e infantil reflecte cabalmente o alargamento e a universalização dos serviços de saúde. A mortalidade infantil geral desceu de 77,5 por mil, em 1960, para menos de 6 por mil no fim da década de noventa e para pouco mais de 3 por mil actualmente, naquela que é uma das mais baixas taxas do mundo.

Uma observação superficial dos dados relativos a causas de óbito revela também uma situação que sublinha a melhoria dos cuidados de saúde. Com efeito, certas doenças que denotam especialmente os atrasos dos serviços de saúde pública, como a tuberculose e as doenças infecciosas e parasitárias, registaram descidas notáveis, sendo hoje responsáveis, em conjunto, por cerca de 1% das causas de óbito, quando o eram por 13% em 1960.

A todo este desenvolvimento do sistema correspondeu um aumento considerável da despesa pública com a saúde: só entre 1980 e 2007, mais do que triplicou. Independentemente da qualidade, da prontidão, da eficácia e do conforto dos serviços de saúde prestados aos cidadãos, a verdade é que o sistema público cresceu muito significativamente nestas quatro décadas. Em certo sentido se poderá mesmo dizer que foi neste período que estes serviços nasceram, dado que, anteriormente, apenas uma parte da população tinha realmente acesso aos cuidados essenciais. Até porque os serviços de saúde estavam longe de cobrir integralmente o território. Os dados relativos à esperança de vida, assim como às taxas de mortalidade infantil e materna, sem esquecer os de certas causas de óbito, reforçam a ideia de que a saúde pública se generalizou no período em estudo.

As comparações com os restantes países europeus confirmam tanto o atraso inicial de Portugal, como os rápidos progressos verificados. Por exemplo, Portugal tinha o menor número de médicos por habitantes; encontra-se hoje muito próximo das médias europeias, colocando-se mesmo acima de vários países. Também os dados relativos a indicadores físicos (estabelecimentos hospitalares e camas) confirmam o atraso inicial de Portugal, assim como o facto de, hoje, o país se encontrar próximo das médias europeias.

Dois indicadores demográficos, a esperança de vida e a mortalidade infantil, traduzem apropriadamente certos aspectos da eficácia dos serviços de saúde. Em ambos os casos, a evolução de Portugal confirma o que se tem vindo a afirmar. À partida, o país registava valores que revelam indiscutivelmente o seu atraso: a mais baixa esperança de vida e, de muito longe, a mais alta mortalidade infantil. Em finais da década de noventa, a esperança de vida dos portugueses, tanto no caso dos homens como no das mulheres, continua a ser a mais baixa, mas já praticamente ao mesmo nível dos restantes países europeus. Quanto à despesa pública e privada com a saúde, Portugal revela um dos mais altos valores. Em relação ao produto, a despesa portuguesa, com cerca de 8%, situa-se entre os primeiros.

Do ponto de vista político e social, deverá sublinhar-se o momento em que se começa a falar de “direito à saúde”, no início da década de setenta, ainda timidamente. Poucos anos depois, com a Constituição de 1976, é o pleno reconhecimento dos direitos sociais e, com eles, o do direito à saúde. Logo a seguir, é criado o Serviço Nacional de Saúde, uma das mais interessantes realizações da democracia portuguesa. Estamos já longe dos períodos em que a caridade individual, a assistência e a previdência foram sendo, progressivamente, os métodos de socorro à doença e à destituição. É possível afirmar-se que, mau grado diferenças e desequilíbrios, a saúde e a medicina chegam a todos os espaços geográficos e a todas as classes sociais.

Há evidentemente problemas por resolver, alguns mais sérios do que outros. Ainda há listas de espera cuja solução já deveria ter sido encontrada. As Unidades de Saúde Familiar, que parecem ter constituído um êxito, avançam muito devagar. A relação entre a saúde pública e as comunidades locais está por rever. As relações entre os sectores públicos e privados continuam em mau estado, ora virados de costas, ora em banho de promiscuidade. Há questões sérias por resolver na combinação entre as competências científicas, a responsabilidade clínica e a posição na carreira. Ainda não foi encontrado um equilíbrio quantitativo na formação universitária dos médicos. Parecem anunciar-se, a curto prazo, défices na disponibilidade de várias especialidades médicas, em particular a da saúde familiar e a da pediatria. É persistente o desequilíbrio na relação entre médicos e enfermeiros. Há problemas sérios na área da Bioética. Os desperdícios financeiros e materiais no sistema e nos estabelecimentos hospitalares são ainda elevados. E tem faltado liberdade de espírito e pragmatismo para pensar a reorganização do Serviço Nacional de Saúde.

Estes são alguns dos problemas, outros haverá. Mas a verdade é que, globalmente, ao longo das últimas décadas, os serviços de saúde e a medicina em geral registam talvez os maiores êxitos da vida pública do nosso país. Os inquéritos independentes levados a cabo, as sondagens e estudos de opinião, as taxas de mortalidade infantil e por doença de condição “social”, a esperança de vida e a mortalidade num certo número de doenças significativas revelam os melhoramentos conseguidos.

Nunca teremos, obviamente, uma situação perfeita e sem problemas. Esse ideal não é do domínio dos vivos. Como o demonstra o estado da saúde pública em vários países, cujos progressos e “performance” se julgava estarem na vanguarda, mas que são sempre e novamente objecto de acesa discussão. Mas é gratificante saber que a evolução tem sido permanente e consolidada. Como é satisfatório ter a certeza de que, geralmente, a expansão quantitativa tem sido acompanhada por uma melhoria qualitativa de serviços e cuidados. Parece banal e normal, mas não é. Outros sectores existem na sociedade, como a Educação e a Justiça, por exemplo, nos quais os melhoramentos de qualidade têm sido mínimos, ou até negativos, apesar dos progressos em recursos e quantidade.

Por que razões é a saúde o sector que melhor se porta? São várias as causas. Cito apenas algumas. Em primeiro lugar, o “ethos” profissional dos que aqui trabalham: pode haver oportunistas, gananciosos e predadores, mas, no essencial, as regras morais desta profissão são baseadas na decência e no sacrifício. Segundo, o lugar dominante da ciência nas regras e nas práticas, em detrimento da ideologia e das crenças filosóficas ou religiosas. Terceiro, o carácter aberto da profissão, das administrações e dos resultados. Quarto, a existência de alternativas a qualquer profissional, instituição, estabelecimento ou fornecedor. Quinto, a emulação entre organizações. Se compararmos com outros sectores, a Educação e a Justiça, em particular, depressa veremos que, nesses, alguns ou todos estes critérios não desempenham qualquer papel. Daí o poder dos corpos profissionais e daí a ineficácia das pressões sociais e das aspirações das populações.

Gostaria ainda de acrescentar um factor de sucesso, apesar de não ter estudado suficientemente a matéria. Mas creio ser verdade que, na Saúde, talvez justamente pelo efeito do peso da ciência e do escrutínio universal, houve mais estabilidade institucional, mais permanência de critérios e procedimentos e mais regularidade na organização do que noutros sectores, onde as mudanças de políticos, de políticas e de práticas se sucedem.

Dito isto, vivemos actualmente momentos difíceis de reflexão, de debate e de incerteza. Não de circunstância e conjuntura, mas em profundidade e no médio e longo prazo. Na verdade, é conhecido agora que as despesas com a saúde crescem infinitamente. Por todas as razões tecnológicas, comerciais e psicológicas, mas também e sobretudo porque a esperança de vida e a longevidade são factores inexoráveis de aumento de despesa.

É igualmente sabido, apesar de ser um conhecimento envergonhado, que os cuidados e os exames não poderão ser totalmente gratuitos para sempre, nem os gastos com a saúde poderão ser inteiramente suportados pelo Estado e pelos contribuintes.

Por outro lado, faz hoje parte do património público a ideia de que é necessário um sistema de saúde pública que cuide e proteja uma parte importante da população.

Finalmente, é igualmente reconhecido que a saúde, como qualquer outro sistema sem emulação, sem competição e sem comparação, pode causar desperdício e ineficiência.

Qualquer destas ideias está hoje em debate público, pelo menos no mundo ocidental. Como ocorre em quase todos os países europeus e ocidentais, como se vê nos Estados e na Inglaterra, onde, com ou sem eleições, os sistemas de saúde e as responsabilidades do Estado constituem o mais ácido tópico de debate político e social.

Em Portugal, o debate tem sido difícil. Por razões políticas e ideológicas e porque o debate está demasiadamente tolhido por crispações partidárias. Discute-se o Serviço Nacional de Saúde e a dita “Liberdade de escolha” como se ambos fossem alternativos e incompatíveis. Por outras palavras: quem defende o serviço público considera que a liberdade de escolha é um atentado e a destruição daquele. Quem prefere a liberdade de escolha entende que o serviço nacional é ineficaz, injusto, burocrático e fonte de desperdício ou de corrupção. Assim, não temos solução. Assim, não há saída. Tenho para mim que a única solução reside na superação da dicotomia. Há Serviço Nacional de Saúde com e sem liberdade de escolha. Como há medicina privada e liberdade de escolha com ou sem Serviço Nacional de Saúde.

Defensor convicto do Serviço Nacional de Saúde, cuja destruição seria uma catástrofe social, estou também do lado da liberdade de escolha. Não por tentar ser salomónico ou ecléctico, não por querer agradar a uns e outros, mas pela simples razão que considero que há aqui dois princípios dignos de serem respeitados. O da solidariedade e o da liberdade. Mais: estou também convencido de que a associação entre a liberdade e a solidariedade é a garantia de preservação e desenvolvimento do serviço público. Não consigo, aliás, perceber as razões filosóficas e morais pelas quais os defensores da hipótese radical de Serviço Nacional não querem conferir aos cidadãos a liberdade de escolha.

Não creio que a melhor defesa do Serviço Nacional de Saúde seja a da fortaleza, imóvel e aparentemente robusta. É, bem pelo contrário, a sua eficácia, a sua maleabilidade e a sua humanidade que melhor o defendem. Se o Serviço Nacional de Saúde souber garantir a solidariedade que protege e a liberdade que respeita os cidadãos, teremos saúde pública por muitos e bons anos.

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Hospital de Santa Maria, Lisboa - Sessão comemorativa dos 55 anos
Dezembro, 8, 2009